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Tumorpatienten benötigen differenzierte Opioidtherapie
Achimy
Beitrag 2.1.2009, 16:01
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Multimorbide Tumorschmerzpatienten brauchen differenzierte Opioidtherapie

"Die Schmerztherapie bei multimorbiden Tumorpatienten mit Polymedikation muss effektiv und nebenwirkungsarm sein sowie die eingeschränkte Funktion von Leber und Niere berücksichtigen“, sagt Dr. Uwe Junker auf einem vom Limburger Schmerzspezialisten Mundi-pharma unterstützten Symposium auf dem diesjährigen Deutschen Schmerzkongress in Bremen.

Der Schmerzexperte aus Remscheid betont, dass die verbreitet unkritische transdermale Gabe starker Opioide bei dieser Patientengruppe nicht unproblematisch ist. Das Risiko der Kumulation mit potenziellen Nebenwirkungen ist recht groß. Die Vorteile einer oralen Verabreichung von Stufe III-Opioiden zeigt eine neue multizentrische Kohorten-Studie mit 76 Tumorpatienten:

„Mit oralem Hydromorphon therapierte Patienten hatten einen besseren Nachtschlaf und gingen ihren Tagesaktivitäten mit geringeren Beeinträchtigungen nach als Patienten, die transdermales Fentanyl erhielten“, erläutert Dr. Thomas Nolte, Vizepräsident der Deutschen Gesellschaft für Schmerztherapie aus Wiesbaden, „die Bedarfsmedikation war im Hydromorphon-Kollektiv um 50 Prozent geringer“. „Dies fördert nicht nur die Compliance des Patienten, sondern reduziert zudem die therapeutische Komplexität für Arzt und Patient“, sind sich die Experten einig.

Multimorbide Patienten nehmen im Durchschnitt 7,3 verschiedene Medikamente am Tag ein. Da die meisten über das Cytochrom P450 abgebaut werden, steigt mit zunehmender Anzahl an Wirkstoffen und abnehmender Funktion von Leber und Niere die Gefahr von Interaktionen.
Nach Junker sollte daher die Tumorschmerztherapie älterer Patienten zwar dem WHO-Stufenschema folgen, muss dabei aber einige Besonderheiten berücksichtigen: Sie sollte sich auf möglichst wenige, effektive und in der Langzeittherapie gut verträgliche Substanzen beschränken. Das Analgetikum der Wahl ist daher meist ein hochpotentes Stufe III-Opioid mit möglichst geringer Kumulationstendenz aktiver Metabolite und wenig Interaktions-potenzial. Die orale Applikationsform ist zu bevorzugen, weil bei transdermaler Gabe weniger individuell dosiert werden kann. Zudem erlaubt die Hautstruktur geriatrischer Patienten keinen gesicherten Wirkstoffübertritt. Studien zufolge ist der Opioid-bedarf nachts geringer, so dass die zweimal tägliche orale Verabreichung mehr dem zirkadianen Opioidbedarf zu ent-sprechen scheint.

Welche Vorteile eine Schmerztherapie mit oral verabreichtem retardiertem Hydromorphon gegenüber transdermalem Fentanyl bei geriatrischen, multimorbiden Tumorpatienten bietet, zeigt Dr. Nolte anhand einer multizentrischen Kohorten-Studie mit Hydomorphon (Palladon®) bei 76 Tumorpatienten: Das Fentanyl-Kollektiv hatte eine um 50 Prozent höhere Bedarfsmedikation (zusätzliche Nichtopioide bzw. kurzwirkende Stufe III-Opioide). Unerwünschte Ereignisse im Bereich des Magen-Darm-Trakts traten in der Hydromorphon-Gruppe nur zwei auf, verglichen mit 13 unter Fentanyl.

Besonders wichtig ist die Verbesserung der Lebensqualität mit Hydomorphon: Der Nachtschlaf war tendenziell besser und die Patienten konnten ihren Tagesaktivitäten mit geringeren Einschränkungen nachgehen als mit Fentanyl-Therapie.
Das generelle Wohlbefinden verbesserte sich unter Hydromorphon-Therapie um 50 Prozent, während es mit Fentanyl um knapp 50 Prozent abnahm. Im Laxantienverbrauch unterschieden sich beide Gruppen nicht. Die häufig postulierte angeblich bessere gastrointestinale Verträglichkeit der transdermalen Verabreichung von starken Opioiden spiegelt sich in diesen Daten nicht wider. Ärzte beurteilten die Verträglichkeit von Hydromorphon bei 97 Prozent der Patienten als „sehr gut“ oder „gut“.

Im Fentanyl-Kollektiv traf dies nur bei 75 Prozent zu. „Die generelle Bevorzugung transdermaler Systeme im Verordnungsverhalten ist – wie auch in dieser Studie erkennbar – nicht rational begründet“, erläutert Nolte.
Aufgrund seiner effektiven Wirkung bei gleichzeitig günstigem Nebenwirkungsprofil ist für die Experten orales, retardiertes Hydromorphon das ideale Analgetikum für Tumorpatienten und multimorbide Patienten: Es wird Cytochrom P450-unabhängig metabolisiert (CYP-neutral), so dass trotz Polypharmakotherapie nur ein minimales Interaktionspotenzial besteht. Da beim Verstoffwechseln keine therapeutisch aktiven Metabolite entstehen, ist die Verwendung auch bei Patienten mit eingeschränkter Organfunktion unproblematisch. Die geringe Plasma-Eiweißbindung verhindert ein gegenseitiges Beeinflussen von Medikamenten in Wirkstärke und -dauer. Für Durchbruchschmerzen gibt es den Wirkstoff Hydromorphon als schnell anflutendes Hydomorphon 1,3 und 2,6 mg. „So ist eine differenzierte Schmerztherapie möglich, die den Anforderungen für geriatrische Patienten entspricht“, resümieren die Experten.

Quelle: Symposium „Opioidtherapie bei Polymedikation und Tumorschmerzen - Reduktion der therapeutischen Komplexität“, veranstaltet von Mundipharma am 21. Oktober 2006 im Rahmen des Deutschen Schmerzkongresses in Bremen; Mundipharma

Der Beitrag wurde von Achimy bearbeitet: 2.1.2009, 16:03


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